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疼痛在慢性肾脏病患者中比较常见，大约58%的患者有过疼痛，49%的患者报告有中重度疼痛。疼痛，尤其慢性疼痛，不仅会给患者带来心理困扰，还会使其工作和生活受限，降低生活质量，甚至导致住院和急诊就诊的风险增加。针对接受血液透析治疗的患者来说，控制不住的疼痛可能会导致治疗缩短或漏治。因此，针对晚期慢性肾脏病患者来说，镇痛治疗也不容忽视。
近期，加拿大阿尔伯塔大学肾脏病学专家Sara N. Davison教授在《美国肾脏病学会临床杂志》上发表文章，为临床医师梳理了晚期慢性肾脏病患者药物镇痛治疗的应用证据，并给出了相应的建议。
Davison强调，针对慢性肾脏病患者，需要谨慎选择镇痛药物，且在用药过程中需要密切关注疗效和安全性，记住镇痛治疗的总体目标是改善功能和生活质量，而不需要彻底解决疼痛。
神经性疼痛
Davison指出，针对存在神经性疼痛的晚期慢性肾脏病患者，首先需要应用一种辅助剂，例如加巴喷丁、普瑞巴林、卡巴咪嗪、阿米替林、氯胺酮。解痉药和三环类抗抑郁药是目前证实最有效的两类药物，尤其对糖尿病周围神经病变和带状疱疹神经痛有效。
加巴喷丁几乎只通过肾脏清除，因此随着肾小球滤过率降低，必须减；不良反应包括嗜睡、头晕、外周水肿、步态失调。
证据显示，在治疗一般人群的神经性疼痛方面，卡巴咪嗪可能与加巴喷丁一样有效，且不良反应较少，在慢性肾脏病患者中无需调整剂量。
在慢性肾脏病患者中， 三环类抗抑郁药也对神经性疼痛有效，但患者对其的耐受性不如加巴喷丁类药物，因为会出现嘴干、体位性低血压、嗜睡等症状。该类药物也不需调整剂量，但患者常常在较低剂量时就有应答。
氯胺酮以亚麻醉剂量应用时，可作为镇痛药物，临床上一般用于难治的神经性疼痛，即一般的辅助剂和阿片类药物治疗无效，如钙化防御导致的疼痛。氯胺酮在慢性肾脏病患者中无需调整剂量。为了减少心动过缓和精神错乱等不良反应，建议同时应用氟哌啶醇或咪达唑仑。
伤害性疼痛和难治性神经性疼痛
针对伤害性疼痛和经最大可耐受剂量辅助剂治疗仍控制不住的神经性疼痛，非阿片类药物应作为首选药物，例如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物（NSAID）。
在应用阿片类药物之前，要考虑评估阿片类药物相关异常行为风险，高风险患者需要转诊至疼痛专科。尽管世界卫生组织阶梯镇痛治疗建议先用弱阿片类药物，但其剂量依赖性不良反应与强阿片类药物类似，且目前并没有证据表明其成瘾风险低于强阿片类药物。因此，Davison认为，针对需要阿片类药物治疗的晚期慢性肾脏病患者，以小剂量起步、逐渐滴定的方式直接用强阿片类药物可能更好。
（凯德传媒编译）
致谢来源：©凯德传媒肾脏时讯
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