患者中年男性，因“乙肝病毒携带病史20余年，乏力、尿黄4天”入院。患者4天前无明显诱因出现乏力、尿黄，尿色呈咖啡色，量正常，伴食欲不振，进食较前减少约1/2，门诊化验肝功示“ALT 721.0U/L，TP 73g/L，ALB 43.4g/L，TBIL254.3 umol/L，DBIL 176.9umol/L，AST 695u/L，ALP 145U/L，GGT 134U/L”，肝纤维化及脂肪肝检查报告示“CAP136dB/m，E38.5kPa”，门诊以“重度肝损害”收入院，近2个月体重较前降落6Kg左右。
入院查体
身高176cm，体重55kg T37.0℃，P67次/分，R18次/分，BP125/87mmHg，神志清，精神可，全身皮肤巩膜明显黄染，颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音，心率67次/分，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，音正常，双下肢无水肿。
入院诊断
肝损害
诊疗经过
入院后给予保肝、降酶、退黄等治疗，肝纤维化指标：粘蛋白 397mg%，透明质酸 1274.584ng/ml，三型前胶原N端肽 18.221ng/ml，四型胶原 352.219ng/ml；乙肝病毒DNA定量 2.12*10^7 IU/ml；巨细胞病毒IgM(F) 阴性(-)，抗EB早期抗原IgM抗体 阴性，抗EB核心抗原IgG抗体 阳性；肝炎六项：乙型肝炎病毒表面抗原定量 2154.72IU/ml，乙型肝炎病毒表面抗体定量 3.4mIU/ml，乙型肝炎病毒e抗原定量 8910.3COI，乙型肝炎病毒e抗体定量 0.0Inh%，乙型肝炎病毒核心抗体定量 824.6COI，pre S1抗原 阳性；入院第5d，总胆红素 341.5umol/L，乙型病毒性肝炎诊断明确，凝血功能明显异常、胆红素明显升高，有慢加急性肝衰竭趋势，患者病毒量高，口服恩替卡韦抗病毒治疗。入院第7d，总胆红素 361.3umol/L↑，凝血常规：凝血酶原时间 26.1S↑，活动度 32.60%，国际标准化比值 2.25，活化部分凝血活酶时间 41.6S↑，凝血酶时间 25.6S，血浆纤维蛋白原 1.2g/L↓；慢加急性肝衰竭诊断明确，第1次行人工肝治疗，右侧股静脉穿刺留置双腔管，建立体外循环通路，治疗方法为血浆置换，其中的血浆置换量2500毫升，入量包括2300毫升新鲜血浆+706代血浆200ml，人工肝治疗后总胆红素 315.2umol/L。入院第10d，第2次行人工肝治疗，人工肝治疗后TBIL 291.8umol/L，入院第13d，第3次行人工肝治疗，人工肝治疗后TBIL 204.9umol/L，凝血常规：凝血酶原时间 22.7S↑，活动度 39.10%，国际标准化比值 1.95，活化部分凝血活酶时间 70.7S↑，凝血酶时间 26.2S，血浆纤维蛋白原 1.0g/L↓，凝血功能较前变化不明显，病情改善不明显，并逐渐出现股静脉导管感染、肺部感染、自发性腹膜炎，经多次调整抗生素，感染控制差，最后出现肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱等。
何谓
“人工肝”？
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。ALSS通常执行3个主要的肝脏功能即解毒、调节与合成。非生物型 ALSS:是指通过机械、理化装置构成的支持系统来清除毒素，部分兼有补充体内重要物质和调节机体内环境的功 能。主要包括 血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析等。近年来，随着理论的不断更新以及技术的进步， ALSS 治疗手段也发生了变 化，将不同非生物型ALSS有效联合应用，利用其各自优势取长补短的治疗方法已经成为国内外研究的热点和新趋势。
针对肝衰竭如何营养支持？
①肝衰竭患者营养摄入总量既要维持机体的能量供应，也要纠正器官功能障碍所致的代谢障碍，同时将衰竭肝脏的负担减至最低，这样才有利于肝脏功能的恢复。针对成年的肝衰竭患者，建议的基本热量为20～35 kcal/kg*d，要求其中碳水化合物占总热量的60％左右，即热量摄入总量逐渐增加的方式更有利于肝衰竭患者病情的恢复。欧洲肠外营养指南推荐：终末期肝病患者每天能量需求是基础代谢率1.3倍。②根据肝衰竭患者存在腹胀、进食差等临床特点，同时结合美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学会均推荐，为保证患者机体对热量的平稳供应，建议患者改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，包括睡前进餐及夜间加餐。③关于蛋白质的摄入，目前不主张长时间给予患者过度限制蛋白质饮食，否则会引起蛋白质的分解增加，肌肉减少，反而更易出现肝性脑病。不能为了预防肝性脑病而一味地限制蛋白质的摄入， 而应制定个体化的蛋白质营养支持方案。本例患者制定的营养方案要点：1.患者能量消耗约1600-1800Kcal，蛋白质50-65g，应循序给予补充。2、存在腹胀、进食差等临床特点，结合ASPEN及ESPEN均推荐，建议改变饮食摄入模式，每日进食4～6餐，尤其强调睡前进餐及夜间加餐。采用睡前加餐的饮食模式，能够改善患者的营养态势，有效地改善肝功能。结合目前饮食基础上，给予低脂型肠内营养制剂 每次100-200ml，每日3次（时间：9:30--15:30--21:00）。3、考虑机体处于高分解代谢态势，2-3d评估经口摄入仍不够1500kcal，需考虑部分静脉营养补充。
主任医师点评
本例患者为慢性乙肝基础上的急性肝衰竭，住院早中期病情曾一度好转，但患者体型消瘦、营养状况差，仍因疾病消耗、继发感染，导致免疫功能降落，与肝衰竭成恶性循环，最终出现多种并发症。根据我国最新的2012年指南，患者均符合5项慢加急性肝衰竭诊断标准；结合患者病情，根据2012年肝衰竭指南，治疗上主张卧床休息，减轻肝脏负担，推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，补充白蛋白或新鲜血浆，纠正电解质紊乱，加强口腔护理、肠道管理、预防院感发生；针对乙肝导致的肝衰竭，可选用恩替卡韦、替诺福韦等一线药物，慢性HBV相关肝衰竭常终生用药；应用肠道微生态制剂、乳果糖等减少肠道菌群易位或减低内毒素血症及肝性脑病的发生；根据病原学检测及药敏试验调整抗生素应用，同时关注防治真菌二重感染；如出现肝性脑病，需酸化肠道，促进血浆氨排出，选用支链氨基酸、门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等药物；如出现肝肾综合征，需保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水，顽固性低血容量性低血压可应用系统性血管活*药性**物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免加重脑水肿；病情继续进展，需行人工肝、肝移植等治疗。
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