甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺癌最常见的病理类型，占比超过80%，目前经规范化治疗整体预后较好。甲状腺微小乳头状癌（PTMC）是指肿瘤直径≤1cm的PTC，近年新诊断病例中占比逐渐升高 1 。多数PTMC生物学行为表现为惰性，但也有少数侵袭性较高，因此如何个体化管理是临床关注的重点。生活质量是指在不同文化和价值体系中个体对生活目标、期待、标准及事物生存状况的一种主观体验 2 。提高患者生活质量，已成为评判患者接受医疗保健服务有效性的公认评价指标之一 2 。
在此背景下，特邀 甘肃省肿瘤医院王军教授 发表见解，深度解读PTMC患者生活质量的影响因素及干预方案，为广大临床医生提供理论支持。
深度解析多因素影响PTMC患者生活质量
1.诊断甲状腺癌的影响
超声筛查显示甲状腺结节会导致患者焦虑、抑郁、失眠，可疑恶性结节者严重程度更高 3 。确诊甲状腺癌对患者情绪、心理健康、社会功能的负面影响较大，27%的患者存在术前焦虑或抑郁 4 。
2.初始治疗方式的影响
外科手术： PTC患者手术后1个月SF-36生活质量评分较术前显著降低，术后6个月躯体及心理健康维度评分有明显恢复，但术后2年仍无法达到健康人群水平 5 。
手术后生活质量评分降低的可能原因有 5 ：
①手术并发症：例如一过性/永久性喉返神经麻痹、甲状旁腺功能减退；
②明显的手术瘢痕；
③放射性碘治疗（RAI） 6 ：RAI前停用左甲状腺素（LT 4 ）造成甲减与RAI的不良反应（如唾液腺损伤）都会使患者生活质量降落。
手术范围、入路也可影响生活质量。甲状腺全切相比腺叶切除，术后早期患者更易出现疲劳、手脚刺痛感、声音及神经肌肉相关症状 7 ，SF-36生活质量评分更低 8 ，瘢痕问题更突出 8 。相比传统颈正中入路，锁骨上入路可避免损伤颈横神经、减少喉部组织粘连，患者颈部不适症状更轻、SF-12生活质量评分更高 9 。相比开放手术，颈外入路行腔镜下甲状腺切除术的PTMC患者术区疼痛虽更明显 10,11 ，但切口位置隐蔽，对外观、心理、社会关系的影响相对较轻 10,11,12 ，情绪及社会功能恢复更快 12 。
积极视察（Active Surveillance，AS）： 对极低危PTMC，2015版ATA指南建议可考虑将AS作为手术外的一种选择。目前仅少数研究关注了AS患者的生活质量 13 。AS相比立即手术，患者生活质量评分更高 14,15,16,17 ，但焦虑水平是否更低，研究结果并不一致 17,18 。
另一方面，上述证据同时也具有局限性：①非随机设计：患者是根据自身意愿选择治疗方案，心理承受能力强、社交活跃者可能更倾向于选择AS 14,15 ，无法排除个人性格特质对心理、社会功能评分的影响；②组间生活质量评分差值的绝对值很小（<1分，总分0-10）；③随访时间偏短：多数为1～3年 14,15,16,18 ，并不能反映AS或手术对PTMC患者生活质量的远期影响。
热消融： 近年来，超声引导下热消融用于低危PTMC逐渐成为微创领域的研究热点。热消融对PTMC患者生活质量影响的证据有限。现有研究发现：超声引导下射频消融相比手术，患者SF-36生活质量评分更高 19 ，不适症状及瘢痕问题更少 19,20 ，但大多数消融患者会担心疾病进展 21 。
需关注的是，热消融与传统恶性肿瘤治疗“en-block”理念不一致，现有条件下术前对原发灶病理及淋巴结转移情况评估的准确率有限，同时甲状腺癌多灶、腺内播散等诸多因素对远期肿瘤学预后的影响尚需更多的临床证据支持，故目前不作为临床主流治疗推荐。
3.长期服药的影响
绝大部分患者甲状腺切除术后需补充LT 4 ，22.6%的患者难以将LT 4 调整到最佳剂 量 22 ，而促甲状腺激素（TSH）波动可导致情绪障碍、生活质量降落 7 。如果术后出现永久性甲状旁腺功能减退，需终身服用钙剂和维生素D，血钙水平波动会导致复诊频率增加、生活质量降落 24 。
4.术后癌性病耻感
癌性病耻感是指患者因甲状腺癌而感到羞耻或遭受他人的污名化。甲状腺癌术后患者病耻感处于中度水平，55.6%认同“我觉得我会得这病至少有部分该怪我自己”，35.3%认同“我不想让周围的人知道我有这病” 25 。病耻感会对生活质量各个维度（躯体、角色、认知、情绪及社会功能）产生负面影响 25 。
对症干预全方位构筑PTMC患者长期信心
1.患者教育 针对患者而言，缺乏疾病、治疗和预后相关知识，会加重甲状腺癌患者手术前抑郁、失眠 26 和焦虑情绪 27 。入院后尽早开展专业宣教，提高患者对科普知识的知晓率（如发病情况、治疗效果、预后问题），可有效降低焦虑、抑郁 28 ，并帮助患者更加理智地选择合适的治疗方案。研究发现：甲状腺癌术后患者有较高的随访需求，需要检验结果答疑、转移复发知识、复诊和用药等方面的信息 29 。患者出院后，利用微信等媒体平台针对性给予甲状腺癌根治术后健康知识宣教（饮食、生活习惯、用药、康复锻炼等），可有效改善患者生活质量 30 。
2.瘢痕处理 手术后前2年患者对颈部瘢痕的顾虑最重，对颈部外观顾虑越重的患者越容易感到焦虑、抑郁、疲劳和社会功能降低 31 。切口位置靠近胸骨切迹上方（≤1cm）、胸锁乳突肌突出、体质指数（BMI）高的患者，甲状腺手术后更易发生瘢痕增生 32 。切口附近注射肉毒毒素 33 、涂抹抗瘢痕药物（维生素E软膏、卡泊三醇、维甲酸等） 34 能够一定程度上预防瘢痕形成。手术后早期，切口完全愈合但已形成红色、隆起于皮面的瘢痕者，采用硅凝胶片配合定期皮下无针注射生理盐水，可能降低瘢痕增生风险 35 ；对手术切口进行CO 2 激光、掺铒玻璃激光、钾钛磷激光均可有效减少颈部甲状腺切除术后瘢痕的形成和肥 大 34 。此外，还应进行针对性的围术期宣教，例如告知患者切口愈合的过程及关注事项、理性认识瘢痕，以消除患者心理压力、避免术后活动对切口及引流管口二次损伤 34 。
3.减少药物对生活质量的影响
TSH抑制治疗： 应综合考虑肿瘤复发风险和LT 4 治疗副作用。例如，针对初始复发风险为低危且治疗反应良好的PTＭC，可将TSH维持在正常低值（＜2mU/L），一方面抑制肿瘤细胞生长，另一方面防止出现医源性亚临床甲 亢 36 。 放射性碘全身显像（ 131 I WBS）和 131 I清甲前准备： 为提高 131 I WBS的灵敏度和清甲的疗效，临床上要求患者在检查或治疗前先停用LT 4 四周左右，以提高TSH水平，但停药过程中很多患者会出现甲减症状。对此，给予患者外源性重组人TSH优势明显，可避免人为甲减造成的不适症状，提高患者生活质 量 37 。
4.癌性病耻感的心理干预 心理干预一般采用一对一谈话情势，帮助患者表达和分析负面情绪、纠正不正确观念、引导患者建立正面的自我概念和积极的应对方案等 38,39 。心理干预有助于缓解抑郁、焦虑，减轻疲劳等不适症状，并提高生活质量 38,39 。正念减压训练 40 、认知行为干预 41 也有助于缓解患者负面情绪，提高生活质量。
总结
多数PTMC生物学行为惰性，患者生存期较长，治疗及随访期间患者的生活质量应受到临床关注。确诊甲状腺癌、手术及术后长期服药、癌性病耻感，都可影响PTMC患者生活质量。应尽早开展患者教育、采用多种手段预防瘢痕增生、合理设置TSH抑制治疗目标、针对癌性病耻感进行心理干预，帮助患者提高生活质量。