本文导读

随着透析龄增加，多数患者会出现睡眠障碍。目前睡眠障碍在透析患者的发生率超过 80％，相关文献显示睡眠障碍常见症状的发生率排名依次为： 失眠（69％） 、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）（24％）、 不宁腿综合征（RLS），等。

透析患者失眠是血液透析常见的并发症之一，最直接的影响患者的透析生活质量，增加心血管危险事件的发生率，是造成患者透析不良体验的重要因素，是医护人员及家属不得不关注的问题。维持性血液透析是终末期肾脏病患者的主要治疗方法，其在延长了患者生存期的同时也干扰了患者的生活方式与日常作息规律。

国内外多项研究显示睡眠障碍的发生与原发病、患者心理因素（如：焦虑与抑郁）、生活习惯（如：吸烟）、低清蛋白、高血磷、褪黑素释放抑制等因素相关。 那作为和患者接触时间较多的透析护士，日常工作中应该如何做好透析失眠并发症的健康宣教管理呢？能用哪些方法帮助患者尽可能从失眠的苦难中脱离出来？

首先，了解透析失眠概念。

透析患者失眠指透析患者虽有合适的睡眠机会和睡眠环境，但透析患者对失眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。根据中国成人失眠诊断与治疗指南指出失眠常表现为：入睡困难（入睡潜伏期超过 30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥ 2 次）、早醒、睡眠质量降落和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍。

在透析患者中，多数血液透析合并失眠症状的患者未得到充分重视，从而继发焦虑、烦躁和抑郁等症状，并引起免疫系统受损，心血管疾病的风险增加。诱发失眠的常见因素有炎症、代谢性酸中毒、低碳酸氢盐水平与肌肉痉挛等。

我们在工作中不难发现，有众多的透析患者一上机即鼾声震天，但他们在家里夜里怎么又睡不着呢？这与透析治疗过程的睡眠颠倒是否有关系呢？还有一部分并发皮肤瘙痒与失眠症状造成患者更严重的不良体验。其实，失眠是所有人群中常见的不良健康态势，或因生活工作压力，或因不良的情绪体验，或因不适宜的作息习惯……。

其次，了解可能引起透析失眠的原因。

维持性血液透析患者尿毒沉积，皮肤干燥瘙痒，钙磷水平高，长期的透析导致周围神经病变以及肾性贫血和继发性甲状旁腺功能亢进引起的不安腿综合征，这些都会让患者感到身体不适而入睡困难，睡眠中断，醒后难以入睡。另外，血液透析过程中高效率透析，会导致血中尿素氮过快过多被清除，使细胞外液溶质过快移动，造成脑脊液渗透压降落慢于血液渗透压降落，这种梯度差引起透析失衡，形成脑水肿，透析后当晚易出现失眠现象。

透析失眠的发生与患者的心理因素有很大关系，患者常常因定时透析减少了他们的社会活动，同时透析费用较高，经济负担加重，过多的精神压力使得失眠，每天晚上由于担心入睡困难，而引起精神兴奋，越是强迫睡眠越是无法入睡。另外，即不良情绪体验造成失眠，比较今天透析和某某医护人员发生口角、上机太晚、机器故障等因素影响到自己的态势。总之，兴奋的情绪和坏的心情都容易导致睡眠发生。

另外，就是饮食习惯，习惯饮茶、喝咖啡及酒等刺激饮品的肾友，在入睡前需要控制此类饮品进食；每天的透析饮食需要合理安排，少食用辛辣刺激、不宜消化的食物，以免便秘增加生活苦楚，晚餐不宜过饱过饥。还有就是生活的环境，处于嘈杂的地段，热闹的市井旁，家庭睡眠环境不适宜，都容易造成入睡困难。

当下的生活节奏，离不开手机互联网，刷着头条朋友圈精神得完全没有睡意；一大部分患者是无工作态势的，离岗或退休，作息并不规律，黑白生活节奏不分，导致该睡觉的时候完全没有睡意。这都是当下时代的特点，绝大多数年轻人的生活态势就是如此。虽然从原理上来说，失眠的原因是由于心理和身体上的压抑造成的，但只要对此有充分的理解，并努力改善压抑的原因，改变生活习惯，失眠症会成为一过性的。

最后，如何帮助患者缓解透析失眠？

认知疗法改善血液透析患者心理态势值得重视。

在英国的临床治疗指南中推荐的治疗抑郁症长期病症患者包括睡眠教育、睡眠卫生、刺激控制、睡眠限制、放松训练和认知治疗。不难理解，做好此项工作是为了使透析患者拥有良好的心理态势，避免其焦虑、抑郁等不良情绪持续影响透析者身心健康，治疗时间应该持续进行，可以有效缩短睡眠潜伏期，间断睡眠干扰。临床上血液透析患者抑郁症的诊断和治疗针对肾脏内科医生以及精神学专家来说均是一项挑战，因此肾脏内科医生应密切关注并及时将高危患者转介给精神科医生进行评估，尽早制定个体化的治疗方案。我们护理人员能做的，就是积极配合医生所安排的改善失眠计划，辅助医生运用认知疗法帮助失眠患者。

优化透析方案充分透析，使患者处于相对理想的透析态势。

常规的透析方案是每周3次，每次4小时的治疗，透析方式包括血液透析、血液透析滤过、血液灌流等，更好的清除患者的容量负荷、毒素水平，能够改善患者的睡眠态势。理论上，血液透析使用的半透膜只能允许部分小分子和部分中分子通过，无法有效地清除中、大分子毒素，血液灌流的出现，改善了血液透析治疗的局限性。血液透析与血液灌流结合通过优势互补，不仅可以提高透析的充分性，同时可以调节机体的水、电解质、酸碱度，从而减少各种继发症，缓解睡眠障碍。血液透析滤过对甲状旁腺激素等中分子毒素的清除效果佳，国内研究发现血液透析滤过通过改善 MHD 患者的皮肤瘙痒症状，提高患者的睡眠质量。相比于传统血液透析方案，夜间血液透析高频率、长时间的透析治疗方式能有效调控患者血压、改善贫血、提高患者睡眠质量。

优化透析班次，兼顾患者透析生活和工作的需要。

近年来，多项研究证明维持性透析患者睡眠障碍与血液透析班次间存在一定关系。不同血液透析班次可通过影响患者的新陈代谢、睡眠节律、夜间褪黑激素的产生加重睡眠障碍。通常情况下早班透析患者因为影响了日间代谢更容易出现睡眠障碍。也有多项研究得出早班透析患者抑郁症发生率较高。关于午班透析中更容易导致失眠的报道也存在。因此，对患者进行较全面的流行病学调查，根据患者的睡眠情况调整透析班次，优化透析治疗方案，也许能够更好的帮助一部分患者。

药物治疗是不可或缺的一部分。

老年慢性病患者，高强度工作人员，大都存在着失眠症状，这些人往往都使用着抗*眠药失**物，以辅助自己能够正常睡眠。药物治疗在维持性透析患者睡眠障碍的干预治疗中较为常见，最新研究指出透析患者服用镇静催眠药治疗睡眠障碍的比例高度30.4%。目前，镇静催眠药是否能使睡眠障碍的血液透析患者获益尚无定论，未来需要针对镇静催眠类药物对血液透析患者睡眠障碍以及生活质量的影响进行更多研究。

中医治疗可能有奇效。

前两年我们做了一项课题是子午流注穴位艾灸针对维持性透析患者睡眠质量和生活质量的改善。同时，国内大量研究显示不同耳穴刺激对透析患者睡眠质量有明显改善。使用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）作为评定患者睡眠的量化指标，取耳部神门、心、交感、内分泌、皮质下 5个穴位，治疗 1 个月后，耳穴干预组患者 PSQI 总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍等评分与干预前比较有明显差异。一项关于耳穴刺激治疗两周的研究得出了同样的结果，但对比两项研究数据，发现前者的各项 PSQI 评分指标优于后者。应该思考耳压刺激效果是否与治疗时间具有相关性，但目前针对这一内容的临床研究较少。中药足浴与穴位按摩被证实也可有效改善透析患者的症状困扰，减轻睡眠障碍。

终末大招肾脏移植。

既往研究显示，透析患者在肾脏移植术后不安腿综合征和失眠症状有明显改善。肾脏移植术后患者进行睡眠质量调查中发现患者平均 PSQI 评分分，明显低于正常值，说明睡眠障碍在肾脏移植术后患者中仍然存在，并指出睡眠质量差与患者健康生活水平质量差相关。

本文小结

透析患者睡眠障碍的发生是多因素共同作用的结果， 包括患者原发病的进展、生活习惯、心理因素、并发症、离子代谢紊乱、毒素蓄积等 。相针对以上因素，血液透析治疗本身便会对患者睡眠质量产生影响。因此，医务工作者应结合患者情况，制定合理的透析方案，确保透析的充分性，使透析患者在透析治疗中获得最大的利益，减少并发症的发生，降低由于血液透析治疗诱发的睡眠障碍的影响。同时也应密切监测患者的心理态势，发现异常后尽早进行干预。

我们希望血透患者及家属能够积极配合血透医生的诊疗和血透护士的宣教工作，养成良好的生活习惯和规律作息，规律透析保证透析充分性，以及合理用药干预并发症和避免过度依赖睡眠辅助用药，中医技术是祖国医学瑰宝必要时候也可以配合实施。

我们相信，只要你愿意，总能重回美好的梦乡。

参考文献：略

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本文来源：血透室古戎

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