作者介绍：编译 徐新丽
图文来源：HD合并CVD重点研究室，非商业用途
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连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一项每天进行24小时或接近24小时的长时间、连续的新型血液净化技术。自40年前问世以来，CRRT的临床和技术方面都有了长足的发展，尤其在救治重症急性肾损伤患者中已得到广泛应用。与此同时，在治疗重症患者这一复杂群体时遭遇的相关临床挑战也在陆续得到解决。然而，目前有几个重要问题仍然没有答案，具体包括治疗剂量、治疗起始和终止时间、液体管理、抗凝剂使用、药物剂量和数据分析等。本文将讨论CRRT目前的局限性和未来的潜在解决方案。
01
CRRT的剂量
基于Ronco等人开展的具有里程碑意义的研究和其他几项前瞻性试验，在临床上通常使用废液量来评估CRRT剂量。然而，废液量并不能准确估计实际溶质清除量。最近有研究者提出了一种综合Kt/V和废液剂量的综合剂量评估方式。尿素是目前常规用于溶质清除效率评估的小分子物质。找到容易测量，动力学特性很好理解的一种更大分子量的尿毒症毒素，一直是一个难题。在未来，通过装有在线传感器的CRRT机器可以实现废液中尿素氮的测量。此外，未来将会发现与AKI病理生理学的特性相关其他分子，用于调整CRRT剂量。
02
CRRT的启动时机
以往通常参照传统透析的标准来确定CRRT的启动时机，但最新的数据对此提出了质疑。由于缺乏已在前瞻性试验中得到验证的相关临床参数，明确AKI何时开始RRT仍然很困难。在加拿大最近完成的一项试点试验中，Wald等人证明了尿量、全血NGAL浓度和血清肌酐变化作为启动标准的有效性。Mehta等人最近提出的需求/容量不平衡的概念也将在临床试验中得到验证，成为指导CRRT启动的有用参数。肾脏需求的组成包括AKI疾病负荷、溶质负荷和液体负荷，这一需求与AKI患者肾功能降落之间的显著失衡应促使重头确定RRT的启动时机。需求/容量平衡的概念也将有助于明确肾脏恢复和RRT停止时机。ADQI小组明确建议，如果肾功能恢复到足以使需求与容量平衡达到当前和预期可接受的水平，RRT就应该停止。在未来，确定肾脏恢复情况的指标将被发现，使临床医生能够对何时终止RRT做出更明智的决定。同时，生物标志物的临床应用也将取得进一步的进展，不仅可以用于AKI的初步诊断，还助于明确CRRT的启动和终止时机。
03
CRRT的液体管理
严重的容量负荷是CRRT启动的一个常见诱因，尤其那些接受了过度液体复苏的脓毒症休克患者。最近的许多临床试验中都证实体液累积参数（即体液超载百分比）与死亡率增加呈正相关。除了感染性AKI患者外，术后患者也有发生严重容量负荷的高风险。Xu等人发现，体液累积参数大于7.2%对心脏手术后90天的重症AKI患者的预后有显著影响。基于人口统计学揭示的越来越严重的脓毒症和脓毒症休克的流行现状，未来容量负荷将作为CRRT启动的主要触发因素。因此，体液超载参数和其他评估容量的临床参数（包括生物阻抗和超声）在未来可能将会常规使用。
04
CRRT中抗生素剂量调整
与脓毒症相关的严重AKI的流行将导致越来越多的CRRT患者需要抗生素治疗。但目前缺乏可靠的临床数据指导该类患者抗生素的使用。在未来，应该开展更多临床试验用于确定常用的抗生素剂量。这些试验将为一系列广泛使用的药物提供相对精确的剂量建议，从而利于临床医生制定处方。
05
抗凝剂的使用
最近的一系列前瞻性试验表明，与肝素相比，局部枸橼酸盐抗凝可显著降低接受CRRT治疗的患者的出血风险。因此，未来肝素在CRRT抗凝中使用将显著减少。此外，目前已研究出半自动输送枸橼酸的机器，使枸橼酸盐输注速率一定程度上可以由设备软件调节。在未来，CRRT机器将提供更全自动的枸橼酸输注，同时抗凝膜也会被逐步开发，以减少或消除CRRT期间的抗凝需求。目前表面修饰版本的AN69膜已开发，但临床数据显示，可接受的CRRT期间执行无抗凝剂的可用透析回路仍然缺乏。最后，另一个与CRRT期间血栓形成有关的问题是导管。导管血栓形成是一种非常常见的治疗并发症，导致治疗量减少，并增加治疗成本。最近的数据表明，使用表面修饰过的导管(与标准的未经修饰的聚氨酯导管相比)可以延长导管的使用寿命，减少功能障碍(以血流量衡量)。在未来表面修饰导管的发展将取得进一步的进展，从而减少导管相关的功能障碍。
06
数据分析和生物反馈
目前CRRT设备的技术限制使得对患者数据和治疗数据的有效管理存在困难。与ICU中许多干预措施的自动化、实时数据采集不同，CRRT机器数据目前通常是手工收集和分析的。这是一个费力、耗时的过程，经常导致必要的治疗干预延迟，是实现动态CRRT的障碍。最近ADQI共识会议提出了“精准CRRT”的概念，其中一个重要组成部分就是动态CRRT，这对临床态势变化迅速的危重症AKI患者十分有利。未来可以通过纳入在线工具实现连续、实时测量并有CRRT自动收集和分析数据。此外，来自CRRT机器的治疗数据和来自电子病历的患者数据将在生物反馈循环中发挥重要作用。
07
体外多器官支持
随着技术的发展，CRRT已经不仅限于重症患者AKI的治疗。比如，CRRT 联合免疫吸附和血浆置换组合治疗，针对移植肾发生急性排异反应合并多器官功能衰竭是一种有效、简单、快速的治疗方法。CRRT联合体外膜氧合技术（ECMO）是心肺功能不全患者重要辅助治疗方法。另外，基于过滤器和血液灌流的进展，CRRT还被广泛用于重症胰腺炎患者，它不仅可以有效维持患者体液及电解质酸碱平衡，保证内环境的稳定性，还可以降低患者体内细胞因子的峰值浓度，并重建免疫平衡。
07
小型化技术
就像数据分析和信息管理一样，CRRT在小型化方面也比较落后。随着微流体、微力学和纳米技术的发展，未来设备的可移植性将增强，这会大大减少护理工作的复杂性，并可能降低治疗成本。可穿戴透析和超滤设备的发展在过去的十年中已取得重大进展。最近专门设计用于治疗儿童AKI患者设备的一项研究也取得了进展，Ronco等人报道CARPEDIEM装置在新生儿AKI治疗方面获得成功。CARPEDIEM装置的成功将加速小型化技术在CRRT的应用。
08
卫生经济学
目前CRRT治疗费用仍非常昂贵，而各地的医保政策有较大差异，导致一些患者及其家属在选择挽救生命的CRRT治疗时很难做出决定。在未来，随着CRRT技术的进一步成熟和使用人群的增加，将可能通过扩大保险覆盖面和降低CRRT基础成本来给更多患者带来获益。
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透析技术的可持续发展
与传统透析一样，CRRT治疗过程中会产生大量的过滤器和管道装置等一次性塑料用品。包括可穿戴设备在内的小型化技术的发展将是解决这一问题的一个重要方法。另一个与透析相关的环境问题是产生大量废液。吸附剂技术和膜废液回收技术都是减少CRRT和其他透析方式中产生的污水量的潜在方法。在解决透析的长期可持续性方面，未来也将取得进展。
结语
本文结语
随着CRRT和辅助治疗在危重病人中的应用增加，也涌现出一系列需要解决的问题。但我们相信临床研究的不断开展，循证医学证据的不断增加将使CRRT剂量、启动和停止治疗时机、抗生素剂量调整、液体管理及抗凝剂使用等相关问题被逐一解答，并有望制定出相应的临床标准指导临床医生实践。而小型化及生物信息等技术的不断发展将使护理工作简化，治疗成本降低、透析技术实现可持续。相信未来CRRT技术将不断进展，其应用也将继续增长。
图1 CRRT数据分析和生物反馈系统
图2 体外多器官支持治疗
参考文献
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5.孙凯，刘永葆，CRRT联合免疫吸附和血浆置换治疗肾移植术后AMR合并多器官功能衰竭。器官移植；2018；5：379-384
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