大叔快评
胃肠道肿瘤（GIC，包括胃癌、胰腺癌、结直肠癌）和神经内分泌肿瘤（NET）在转移后通常是致命的。全世界每年约有500万例GIC新病例，GIC相关死亡占所有癌症相关死亡的35%。GIC的传统治疗方法包括手术、化疗和分子靶向疗法，但转移性胃肠道癌患者的总体生存率仍然很低。有广泛的未被满足的治疗需求和市场前景。
胃肠道肿瘤中，就占比较大的胃癌而言，根据Globocan 2020数据统计，胃癌是全球第五大常见癌症，2020年全球胃癌新发病例达108.9万，死亡病例为76.8万例。其中，中国新发病例数达47.8万，占全球新发病例约43%，死亡病例37.3万例，占全球死亡病例数近50%。在中国，胃癌疾病负担重，晚期胃癌5年生存率很低。晚期胃癌治疗亟需新的疗法来打碎现有的治疗瓶颈。
下一代CAR-T细胞的研发方向
近年来癌症免疫疗法取得显著进展，不过使用嵌合抗原受体（CAR）T细胞的过继性细胞疗法虽然对白血病/淋巴瘤非常有效，但针对GIC和NET等实体瘤来说处于尚待开发的阶段，部分原因是缺乏可供选择的合适的GIC或NET特异性细胞表面抗原和相应的单克隆抗体。
Cancer Discov. 2022 Apr 12
A、为了降低因抗原逃逸（例如CD19或CD22的丢失或下调）而导致肿瘤复发的风险，可以联合采用针对不同靶抗原的两种CAR T细胞产品。同样的T细胞也可以用两个编码不同结构的病毒CAR载体或一个含有两个单链抗体的CAR结构（双或串联CAR）转导。
B、具有高级功能的CAR构建物包括重定向用于抗原非限制性细胞因子启动*伤杀**（TRUCK）的T细胞，其在激活时分泌细胞因子（例如IL18或IL12）。此外，可以通过使用开关受体（例如TGFβ）或通过添加专门作用于CAR转导细胞的orthogonal细胞因子受体系统（例如orthogonalIL2受体，oIL2R），进一步增强CAR T细胞功能。
Cancer Discov. 2022 Apr 12
C、为了克服血液系统恶性肿瘤的靶向、脱靶毒性，可以将CAR T细胞与HSCT结合，HSCT已被设计为缺乏CAR T细胞靶向抗原[例如，CD33敲除造血干细胞（CD33-KO HSC）]。针对实体瘤，逻辑门控的CAR T细胞已经被开发出来，可以识别组合抗原表达以触发或抑制CAR T细胞效应器功能。
D、额外注射工程病毒可以有效调节TME并参与先天/适应性免疫。此外，CAR巨噬细胞可以吞噬肿瘤细胞并诱导抗肿瘤旁观者免疫细胞。
以上是选择TAA作为CAR-T细胞靶点的基本原则，以Claudin 18.2 和GPC3 为例探讨CAR-T研发进展。
Claudin18.2 (CLDN18.2) CAR-T
CLDN18.2 是 CLDN18 紧密连接蛋白的胃特异性亚型，其在多种癌症中高表达，特别是在消化系统的癌症中，使其成为抗肿瘤治疗的潜在靶点。在单抗、双特异抗体和ADC类药物的开发上，均取得了明显的进展。202年5月9日，北京大学肿瘤医院沈琳教授团队在NatureMedicine（IF:53.44）在线发表了题为Claudin18.2-specificCAR T cells in gastrointestinal cancers: phase 1 trial interim results 的文章，报告了靶向 CLDN18.2 CAR T 细胞（CT041）在 CLDN18.2 阳性消化系统肿瘤患者中正在进行的、非盲、单臂、I 期临床试验（NCT03874897）的中期分析结果，包括 CT041 输注后的安全性、CT041 疗效、药代动力学和免疫原性。
在报告的37例晚期消化道肿瘤患者中有28例是胃癌/胃食管交界处腺癌、5例胰腺癌（PC）和4例其他消化系统肿瘤。所有入组患者均已发生远处转移，其中50%患者远处转移累及至少3个器官，且全部是常规治疗失败的患者。所有患者的客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）分别为48.6%（95%CI，31.9，65.6）和73.0%（95%CI，55.9，86.2）。其中28例胃癌/胃食管交界处腺癌患者中，42.9%患者为印戒细胞癌, 57.1%患者Lauren分型为弥漫型或混合型， 42.9%既往接受过抗PD-1/PD-L1单抗治疗，18例既往至少2线治疗失败的胃癌患者接受2.5× 108 CAR-T细胞治疗，ORR为61.1%，DCR为83.3%，mPFS为5.6个月（95%CI，2.6，9.2）。安全性分析也显示该CAR-T细胞治疗副反应整体可控，有望为后线胃癌患者提供更好治疗选择。
CLDN18.2CAR-T细胞治疗消化系统肿瘤研究主要结果
综上, 该研究中期分析结果显示,CT041在CLDN18.2阳性的消化系统肿瘤患者中展现出良好的安全性和颇具前景的有效性。目前由沈琳教授牵头的CLDN18.2 CAR-T在三线及以上胃癌患者的II期确证性研究已经启动，期望研究早日开花结果，造福更多患者。
GPC3 CAR-T
GPC3全称Glypican-3，是硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族的成员，并通过细胞膜上的糖基磷脂酰肌醇锚定连接于细胞表面。GPC3基因于1988年首次在大鼠上皮细胞系中被检测。在人体中，GPC3基因表达的GPC3蛋白在不同的发育时期和不同的组织中表达存在显著差异，如在胃癌、乳腺癌、卵巢癌等癌症中低表达或不表达，而在肝细胞癌中常处于过度表达。因此，许多研究认为GPC3在肝癌免疫治疗中潜力巨大。从作用机制的角度，目前GPC3蛋白和肝细胞癌的关系尚不明确。有研究认为GPC3蛋白与Wnt蛋白结合，促进Wnt与卷曲蛋白受体（Frizzled）的结合形成复合物，稳定了下游β-连环蛋白（β-catenin）在胞质内聚集，增强信号强度，进一步上调细胞核内相关转录因子，促进C-myc或其他癌基因表达，使其与GPC3启动子结合；也有研究发现当GPC3表达提高后，促进C-myc的表达，两者形成正反馈信号回路，最终导致HCC的发生与发展。
Ori-CAR-001是靶向GPC3的自体嵌合抗原受体T细胞。在一项开放标签，剂量递增的研究中纳入11例肝癌患者，2名受试者提前退出，无法进行评估。研究结果显示，在9例可评价受试者中，4例获得部分缓解(PR)， 3例获得稳定疾病(SD)， 2例获得疾病进展(PD)。客观有效率为44.4%，疾病控制率为77.8%。
2021ASCO Abstract ID: 4095
Mesothelin CAR-T
间皮素（Mesothelin，MSLN）是一种细胞表面糖蛋白，在多种实体瘤中高度表达，包括恶性胸膜/腹膜间皮瘤、卵巢癌、胆管癌、乳腺癌、胰腺癌等。由于间皮素通过促进癌细胞增殖、侵袭和转移在恶性转化和肿瘤侵袭性中发挥积极作用，因此间皮素的过度表达与某些癌症的预后较差相关。在大量表达间皮素的实体瘤中，仅在美国，非小细胞肺癌、卵巢癌、间皮瘤和胆管癌的患者每年就多达80000人。
Biomark Res.2021;9: 11.
MSLN最初在肿瘤细胞膜上以71kDa前体蛋白的情势表达，被内蛋白酶Furin切割释放为31kDa巨核细胞增强因子（MPF）。成熟的40kDa MSLN通过糖磷脂酰肌醇（GPI）锚定物与细胞膜结合。表面MSLN也可以通过蛋白酶从GPI锚释放，形成可溶性情势的MSLN（可溶性MSLN相关肽-SMRP）。
MSLN自发现以来一直是免疫治疗研究的热点。使MSLN成为胸膜间皮瘤理想免疫治疗靶点的特点是：A）癌组织中MSLN的高水平表达，而健康组织中MSLN的低至无表达，从而降低可能的“靶向/非靶向”毒性；B）85–90%的胸膜间皮瘤上皮样亚型病例存在MSLN高表达；C）其高水平表达与攻击性和侵袭性增加有关。
2021年9月17日，ESMO报告一项针对靶点 mesothelin（MSLN） 的CAR-T治疗phase I剂量爬坡初步结果。提示CAR-T的毒性可控，在难治性表达的实体瘤的患者中视察到抗肿瘤活性。
截至2021年6月30日数据分析，在gavo cel 1期临床试验的剂量递增部分， 17名 患者（12例间皮瘤、4例卵巢癌和1例胆管癌）接受了单次gavo cel输注。先前治疗的中位数为5，包括免疫检查点*制剂抑**（n=11）和间皮素靶向治疗（n=5）。
在16名可评估疗效的患者中，有15名患者的靶病变消退，程度从5%到75%不等。6名患者通过靶病变评估获得部分缓解（PRs），其中4名患者（3名间皮瘤患者和1名卵巢癌患者）根据RECIST 1.1标准获得部分缓解，包括1名患者获得完全代谢缓解。一名胆管癌患者也被研究者认为达到了PR评估， ORR为31% 。通过独立审查评估， ORR为25% ，DCR率为81%。间皮瘤患者的中位总生存期为11.2个月，而中位无进展生存期为5.9个月。
Takeda已经启动针对Mesothelin靶点的 实体瘤自体CAR-T ，phase I期，21例，研究目的是探索4个剂量组的DLT、安全性和找到二期推荐剂量（RP2D）。2022年1月启动，与Noile-Immune Biotech合作研发，仅在日本入组患者。