血液透析作为终末期肾病患者赖以生存的重要治疗手段之一。
每次血液透析时，无论是普通的血液透析治疗（HD），还是连续性肾脏替代治疗（CRRT），都需要建立体外循环，将有大量的血液在体外的循环管路及透析滤器（人工肾）里，这就需要考虑血液抗凝，保证安全透析治疗。
Ci-Ca安全枸橼酸抗凝
抗凝剂的使用原则：其一、使用最小剂量，达到所需抗凝效果，保证血液透析的顺利进行；其二、不影响生物膜相容性；其三、减少出血等并发症。常用的抗凝模式包括低分子肝素钠，肝素，阿加曲班，枸橼酸钠，无抗凝剂。
目前临床最为广泛使用的是低分子肝素抗凝，使用方法各有差异。而枸橼酸钠体外抗凝相较于无肝素透析的管路凝血发生率低，并能更好的达到透析充分。枸橼酸钠抗凝法透析安全、有效、简便，优于无肝素透析、低分子肝素透析，尤其适用于高危出血患者，操作过程要加强护理，防止体外凝血、低血钙和碱中毒的发生。
不同抗凝剂的优缺点对比
枸橼酸钠抗凝剂是枸橼酸钠从透析患者的动脉端补入，随血液流入体外循环管路和透析滤器，最后在通过静脉端进入患者身体之前与补入的钙剂形成可溶性难解离的钙络合物。而枸橼酸钠进入人体后，通过药代动力学参与人体的三羧酸循环，经过肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢。
枸橼酸钠和钙离子形成络合物反应式
枸橼酸钠通过三羧酸循环代谢
在血液透析治疗过程中，由于连续性肾脏替代治疗（CRRT）透析时长较普通透析（HD）长，在长时的连续性透析治疗过程，枸橼酸钠抗凝剂作为目前临床上最为广泛使用的体外抗凝方式，逐步成为CRRT中的抗凝核心。血液进入体外循环后补入枸橼酸钠，血液进入人体前补入游离钙（此处不是枸橼酸钠结合了钙），在过程中监测游离钙离子，枸橼酸钠在体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常。
枸橼酸钠体外抗凝示意图
枸橼酸钠在透析治疗中的应用，应当严格操作规范，合理使用所需仪器（血液透析机、输液泵、注射泵等），在体外管路的预冲阶段应当对管路和透析器进行充分预冲，预冲结束，连接患者前再次检查枸橼酸钠补液口接入和钙剂接入口是否与动、静脉端对应，切勿错位连接。
连接动脉端：枸橼酸钠抗凝剂补入
连接静脉端：10%葡萄糖酸钙补入
最后遵医嘱进行速度与剂量的设置，常规情况下选择后稀释，血流速度建议100~200ml/min，置换液速度1000~2000ml/hr。来时治疗时血流量一般为50~100ml/min，患者生命体征稳定逐步增加到200ml/min左右血流量。枸橼酸钠抗凝剂初始剂量速度为CRRT血流速度的2%~2.5%（1.2~1.5倍）；钙的剂量速度为，10%Ca-GS约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%，10%CaCl2约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%。
速度与剂量
钙离子监测
在整个治疗过程，严格护理规范操作，遵医嘱治疗干预和用药 ，关注病情变化，严密视察静脉压跨膜压和外循环管路及滤器的情况。若因病情需要停止透析，应在重头开始透析时按照停止前速度设置参数，且按频率内监测离子钙浓度，以及调整置换液配方以降低代谢性碱中毒或高钠血症的发生。规范操作和规范监测，及时识别代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、高钠血症、枸橼酸钠超肝脏及CRRT清除能力等并发症，早发现早调整剂量防患于未然，以使得患者能够得到有效的肾脏替代治疗和充分透析。
申明：本文所涉及的医学内容请谨慎对待，针对用药及治疗处方务必遵医嘱执行。
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致谢/源课件作者 来源/血透室古戎
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