本文导读
万物皆可盘，血浆置换是个好治疗。
血浆置换(PE)是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。
血浆置换是一项特殊的血液净化技术，临床采用血浆置换治疗的疾病有神经系统疾病、自身免疫疾病、风湿病、肾脏疾病、血液病、肿瘤、肝脏病、代谢性疾病、部分结缔组织疾病和器官移植等。
在血浆置换治疗过程中，可由于操作不当、短时间内置换量过大、异常压力对血浆分离器膜产生的压力损害、血浆分离器质量不合格等因素导致血浆分离器破膜，造成治疗提前停止或需要更换新的血浆分离器继续治疗，这不仅增加了患者的医疗费用和工作人员的工作量，而且会影响患者的预后。
本文即分析一例血浆置换治疗中血浆分离器破膜的原因及对策。
1、治疗案例概述
本中心实用费森尤斯CRRT机器、MPS模式进行血浆置换治疗，血浆分离器是P2，急诊CRRT血浆置换患者采用股静脉深静脉置管。血路管道及血浆分离器用生理盐水进行预冲，预冲冲禁止拍打血浆分离器，血流速度为50~100ml/min。治疗中血浆分离器流速为25～30ml/min，治疗时间为2～3h，置换血浆量为1500～2000ml。
治疗患者为风湿免疫科的一位自身免疫疾病的患者，临时新建股静脉置管透析血管通路。透析抗凝治疗选择低分子肝素钙，上机前注入静脉端进入身体抗凝。治疗开始引血通畅，治疗中无引血不畅情况发生，压力监测上仅有静脉压由于血流速度较低持续报静脉压底限。
此次治疗在治疗2小时10分时发生血浆分离器破膜不良事件，CRRT机器出现滤器压降高限报警，消除报警后立即出现滤前压低限报警并同时出现漏血报警，视察到血浆分离器分离出红色血浆出现破膜，立即停止治疗，将剩余的血液回输到患者体内，回血后发现一级血浆分离器严重凝血。
由于时间紧张，遵医嘱进行紧急下机，未留下图片。另外，其他病例中有少许几例在两小时左右出现跨膜压报警，视察分离器有凝血产生的。
2、血浆分离器破膜原因分析
由于本例治疗不是血透室古戎做的，只能从病例和*班交**情况进行一些前要和透析破膜大概率因素上进行原因分析。
首先 是血浆分离只能低血流量进行治疗，血流速度缓慢增加凝血风险，凝血造成CRRT压力限值报警，从而对血浆分离器空心纤维膜产生损害。主要包括血液的高凝态势、抗凝剂用量不够、血管通路引血不畅等可能因素。
血液高凝态势 ：进行血浆置换治疗前，务必对透析患者的凝血功能进行查阅，不能用抗凝剂的需要进行肝素盐水进行管路和透析器循管，采用肝素预冲透析治疗，针对凝血功能正常但出于高凝态势的患者，是否考虑适当增加抗凝剂量达到更高的抗凝透析保障。因此，如果对高凝态势患者治疗时，要严密视察CRRT压力监测的变化，适时分析相关监测压力波动和对透析器进行凝血视察，避免跨膜压突然升高报警，引起血浆分离器凝血或破膜。
肝素使用量不够 ：相较于普通血液透析患者的长期抗凝治疗，针对急诊血浆置换的患者，如何使用抗凝剂剂量是一个关键问题，针对无出血征兆的患者是否可以适量加大抗凝剂量进行透析治疗呢？因为不同患者的凝血机制具有个体差异性，凝血功能情况不一，常规使用剂量相针对凝血功能强的患者会导致抗凝剂量用量不够。如未能准确预计抗凝用量，抗凝注入使用不准确，也易发生凝血，导致破膜。
管路不畅： 血浆治疗中危重症患者一般处于躁动难耐态势，反复的身体活动可能造成管路扭曲或打折，这样会造成体外血液循环不顺畅，血液回路受阻，若未及时发现，可造成压力急剧升高。同时，由于CRRT机器运作中低血流速度造成的压力报警，报警未及时处理或频繁报警停泵的话，将造成血流停滞引起凝血或破膜。
其次 是透析血管通路不稳定，因为稳定的血管通路能提供良好的血流量是血浆置换治疗进行的前提。
血浆置换中血流不够：血容量不够(内在因素)主要表现在治疗中患者突发低血压或休克的情况下，中心静脉导管或动静脉内瘘都会出现血流量不能达到治疗设置的水平，引血不够时血液在循环管路中来回抽吸，抽吸时产生极大的震荡力，造成血浆分离器膜损害；血液抽吸现象也会加重血小板和血细胞挤压，最终因为压力增高而导致破膜。引血不畅(外在因素)主要由于中心静脉置管出现位置移动，导管的侧孔紧贴血管壁，使动脉端引血不顺利，导致血流量降落；或者动静脉内瘘穿刺针紧贴血管壁、未完全刺入血管、位置变动等导致血流量不够。
置换参数设置不合理：血浆置换的速率设置过大，超过正常范围(通常25～30ml/min)；血浆置换目标量过大而置换时间过短，也会造成单位时间内血浆置换的速率增大；血流量过大。这砦因素都可以引起跨膜压超过压力高限值而导致破膜。
最后 医护人员操作可能存在不当，不当的透析操作可能会造成相关不良事件的发生。
预冲不按标准规程进行：预冲速度过快、预冲排除空气不彻底、预冲盐水量不够，甚至为了排气采用血管钳敲打血浆分离器的错误做法，使血浆分离器受到外力打击。
血液管路接头连接不紧：没有处于肝素帽和夹子夹闭的双保险态势而导致空气从泵前吸入；或者动静脉壶血液液面过低，空气存留空间相对增大，导致液一气接触，增加凝血机会。
操作细节上大意疏忽：比如静脉夹忘记打开，致使血浆分离器承受过高压力；处理报警的时候关闭透析机血泵却没有同时停止血浆分离泵，致使血液过度分离，引起破膜。
3、预防血浆置换分离器破膜的对策建议
针对上述可能造成血浆置换血浆分离器凝血或破膜的原因进行对症处理，防患于未然。
1.治疗前做好准备工作是关键：预冲规范，抗凝选择，管路安全
治疗前明确患者凝血功能情况，合理使用抗凝剂量，避免高凝态势患者抗凝剂量不够造成凝血，个性化选择抗凝剂量。抗凝剂的使用要严格血液透析抗凝剂的应用配置流程，避免使用过程中剂量不准。在透析管路和分离器的预冲中，建议采用肝素预冲法进行预冲，有助于增强抗凝效果，必要时加大预冲量使得透析器预冲更加充分，预冲的过程关注控制血流速度，避免较快预冲造成血浆分离器破膜损害。
此外，如果使用普通肝素维持泵入抗凝，需要认真检查肝素泵是否安装到位、是否处于正常工作态势，肝素的用量是否符合设定数值，避免肝素泵运转失常等原因致使肝素没有实际泵入。治疗前正确安装血路管道，勿打折、勿缠绕，患者若活动频繁或者躁动可用胶布妥善固定管路。治疗过程中定时巡视视察有无管路扭曲或打折情况。机器报警后，迅速查找原因并及时解除，尽量减少血泵停止运转的时间。
2.成功进行临时导管置入，保证血流量充足
治疗前先抽吸中心静脉导管，确保管内无血凝块且两端通畅；治疗中及时巡视视察导管引血情况，防止循环管路打折、受压。当静脉导管出现功能性问题时，需尽快另外建立一条血管通路。如果血管通路为动静脉内瘘，须评价动静脉内瘘的功能，检查有无动静脉内瘘狭窄、静脉炎等，挑选经验丰富的护士穿刺并固定妥当。此外，尽量避免以动脉直接穿刺为血管通路来行血浆置换治疗。
血浆置换治疗中须密切关注患者的血压变化，当患者发生低血压时应降低置换量和血流量，并快速输入胶体，待血压恢复后再从小到大增加流速，继续治疗过程。当血流抽吸时，排除低血压因素后及时调整导管(或穿刺针)位置并加以局部固定，使引血能够持续稳定。当动静脉内瘘条件不好时，应另外寻找血管通路，可以采用中心静脉置管的方法，以免因血管通路造成治疗中断或被迫结束治疗。
3.置换率设置不合理的对策 ，规范透析护士操作问题
评估血浆置换的置换剂量时可以参考以下公式：血浆容量＝0.065×体重(1-血细胞比容)，体重单位为kg。一般单次血浆置换剂量以患者血浆容量的1～1.5倍为宜，不宜超过2倍。治疗初始阶段血液流速宜慢，视察5～10min后再从小到大逐渐增加到目标血液流速，血浆流速可以在10～20min达到所需要的目标值。关注血浆流速不宜超过30ml/min。
熟练掌握血浆置换的基本原理以及标准操作程序，治疗过程从预冲阶段开始就要严格按操作程序进行，冲洗血流量不宜过快，预冲肝素盐水量要足够，使血浆分离器膜充分湿润并达到肝素化态势，检查血浆分离器内空气是否排尽。操作过程一定要细心严谨，不可疏忽大意，避免犯常识性错误。治疗开始前确认管路接头连接紧密；夹子处于有效夹闭态势；治疗中关注视察管路有无打折、扭曲或受压等；关注血泵和血浆置换泵都要配合同开同关；针对治疗过程中的报警一定要及时发现，并迅速准确地予以处理。
血浆置换治疗时发生血浆分离器破膜的原因多样，应全面分析并有效应对。使用抗凝剂时要准确评估并关注个体化原则，医护人员要有高度的责任心和娴熟的操作技术，及时发现破膜征象并及早采取综合处理措施，以有效降低血浆分离器破膜的发生率。
参考文献：[1]张建平,吴亿,梁天平.血浆置换治疗中血浆分离器破膜的原因分析及对策[J].解放军护理杂志,2012,29(1):53-55.
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本文来源：追光护理人，血透室古戎协同号
配图：血透室古戎
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