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不宁腿综合征(restless legs syndrome,RLS)是以强烈的不安和小腿深部不愉快的爬行感、静息时发作、夜间最严重、被迫持续活动以缓解腿部症状、睡眠中常出现周期性腿动的一组症状。分为原发性和继发性，原发性RLS在亚洲人群发病率约为0.1-12%。血液透析患者为主要继发性RLS人群，发病率尤为突出，可达12-25%。临床易被忽视，但其会通过严重影响睡眠而使透析患者生活质量明显降落，同时，与无RLS的透析患者相比，并发RLS的透析患者死亡率升高（32.3% vs 14.5%; P < 0.04），死亡风险增加（风险比：1.39; 95% CI, 1.08–1.79）。重视其发病的可能原因予以治疗，可有效改善透析患者舒适度，提高生活质量。
RLS发病机制
基因突变：目前原发性RLS基因组研究已筛选出多种与之相关的候选基因，而针对血透患者，这些基因变异对RLS作用不大。血透相关基因突变问题尚需进一步研究并证实。
铁缺乏：肾脏病相关RLS常与贫血，转铁蛋白饱和度<20%、及对阿法依泊汀反应差具有相关性，使用铁剂及促红素纠正贫血后RLS症状可以得到改善。但不是所有的RLS患者都存在铁缺乏，所以一些基于原发性RLS发病机制的研究得出，与RLS发病机制相关的并非是血清铁缺乏，而是中枢铁缺乏。这些结论具有脑脊液、尸检或脑成像检查结果支持。但血液透析患者中枢是否存在铁缺乏目前并无相关证据。
多巴胺能系统功能紊乱：目前多数观点认为RLS 发病机制与中枢多巴胺功能紊乱有关。。国际不宁腿综合征研究组( international restless legs syndrome study group，IRLSSG) 将多巴胺能药物治疗RLS 有效作为RLS 的支持诊断，且多巴胺能药物已成为临床治疗RLS的一线药物。
继发性甲状旁腺功能亢进及中分子毒素堆积：国外报道一例原发性甲状旁腺功能亢进伴随高钙血症继发RLS的特殊病例，患者在切除甲状旁腺后血清PTH 和血钙水平恢复正常，RLS症状得到完全缓解。国内目前也有报道称PTH＞515.39 pg/mL 是维持性血液透析患者合并 RLS的独立危险因素，有明确的临床意义。国内尚有报道显示表明通过不同方式清除β2微球蛋白和PTH 等大中分子毒素后，患者RLS评分降低，同时症状得到改善。
临床表现、诊断
不宁腿的临床表现具有显著昼夜节律变化，即晚间恶化而晨起后短暂缓解。其诊断标准依据IRLSSG的诊断标准有以下4项：
(1)下肢出现一种自发的、难以忍受的异常感觉;
(2)一种强烈需要活动下肢的欲望;
(3)休息诱发或加重症状;
(4)精神或体力活动可以暂时性部分或完全缓解症状。
以上4条必须同时满足，并且临床标准不是由任何其他可能模仿不安腿综合征（肌痛，静脉淤滞，腿抽筋）的医学或行为状况引起的。
重点--不宁腿的治疗
非药物治疗
避免诱发因素：三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取*制剂抑**、抗组胺类药物( 如苯海拉明) 和多巴胺拮抗剂( 如胃复安) 、咖啡因、尼古丁、酒精等可能诱发并加重本病。应尽量避免上述药品食品摄入。
提高透析充分性：目前有研究显示，血液灌流、HD 滤过或高通量HD 有助于改善RLS症状
体魄锻炼：由于休息可以加重RLS症状，持续至少4小时的透析治疗本身就可能加重病情。一些小型研究表明，透析期间的有氧运动可以降低RLS或PLM的严重程度。近期有较多的研究都证实HD 的RLS患者，每天进行适量的有氧运动和抗阻力运动(坚持3个月以上) 针对减少PLMs，降低RLS 评分，改善睡眠和生活质量，减少心血管事件等方面都有明显效果。
药物治疗
多巴胺受体激动剂：为原发性RLS治疗的一线用药，但针对血透患者这个特殊人群的使用目前缺乏循证医学证据。一些小样本的随机、双盲、安慰剂对照、交叉试验研究中发现，左旋多巴可使夜间活动得到一定改善，但却对睡眠有一定影响。非麦角灵多巴胺受体激动剂（罗匹尼罗，普拉克索和罗替戈汀）已显示出一定效果。其中一项研究显示运动和罗匹尼罗均可降低RLS症状和抑郁评分，而且只有罗匹尼罗组报告睡眠质量改善。但由于此类药物可能导致的医源性恶化及反弹等明显副作用，虽然在透析患者中显示出令人鼓舞的结果，但证据基础仍然很小，需要更多的研究以允许更强的推荐使用它们。故在使用时必须谨慎。
铁剂：铁剂在改善透析患者RLS症状方面有一定可能性。甚至某些临床研究也证实，即使针对血清铁指标和血红蛋白水平正常的RLS患者，静脉铁剂补充对改善RLS 症状方面也是有益的，但应避免铁负荷过重引起的副反应。
抗惊厥类药物中的GABA类似物：加巴喷丁在HD 相关ＲLS 患者中的应用报道较多，研究发现该药在降低RLS 严重性及改善睡眠和( 或) 生活质量方面有很好的效果。可以在每次透析后以100至300毫克的剂量给予透析患者（假设定期进行4小时治疗）。但由于其主要从肾脏排出，所以需谨慎使用。而普瑞巴林目前尚无透析人群使用的临床研究资料。
其他药物：抗氧化剂维生素C 和E 也被证实对HD 相关RLS 是有效的，它们不仅能拮抗过多的氧化因子，还能诱导神经细胞产生酪氨酸羟化酶，增加多巴胺合成。苯二氮卓类的氯硝西泮( 尤其针对失眠症状明显者) 、阿片类药物、中枢性α-肾上腺素能神经阻断药可乐宁等尚缺乏大样本研究证实其在这类患者中的有效性和安全性。
其他治疗
由于RLS患者常伴焦虑、抑郁等症状，目前尚有以高频重复经颅磁刺激（rTMS）治疗RLS，高频rTMS刺激可以明显降低患者RLS的发作频率和严重程度,提高患者睡眠质量,改善患者的焦虑和抑郁态势,且疗效可持续2个月。
针灸治疗是中国传统医学瑰宝，在神经、运动系统及身心疾病治疗方面具有优势，同时，已有大量文献报道针灸治疗对RLS的控制症状、缩短病程上效果显著，值得临床推广。
总而言之，RLS是严重影响透析患者生活质量的一组临床常见症状，针对该病的治疗，可参考下图逐步完成：
参考文献：
1.中国中西医结合肾病杂志2016 年6 月第17 卷第6 期 CJITWN，June 2016，Vol． 17，No． 6
2.J Kidney Dis. 2017 January ; 69(1): 117–128. doi:10.1053/j.ajkd.2016.07.031
3.Pathophysiology to Clinical Diagnosis and Management. Front. Aging Neurosci. 9:171. doi: 10.3389/fnagi.2017.00171
4.Chin Med J 2015;128:1728-31.
致谢来源：©HD合并CVD重点研究室
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